Der Begriff Autismus ist schon seit Jahrzehnten in der Fachwelt und zunehmend unter dem Begriff „Neurodiversität“ in den Medien, und trotzdem nach wie vor schwer zu greifen.
Dabei haben sich in den letzten Jahren deutliche Verschiebungen in der Sichtweise ergeben. Die Auswirkungen haben auf die Diagnostik als auch und insbesondere auf die Wege, die in der Behandlung gesucht werden und weiter auszubauen sind.
In meiner über 30-jährigen Erfahrung in der Psychiatrie und Kinder- und Jugendpsychiatrie, als Arzt in Kliniken und Universitätskliniken, habe ich diese Entwicklung eng verfolgt und meine eigenen Sichtweisen und auch das diagnostische und therapeutische Vorgehen grundlegend ändern müssen.
Dabei stehen wir aktuell mitten in einem Prozess, der durch rasante Fortschritte in der Hirnforschung gekennzeichnet ist, die unsere Sichtweise weiter voranbringen wird.
Denn in vielen Fällen – natürlich nicht bei den Schwerstbetroffenen – sind erhebliche Veränderungen zu erreichen, die Auswirkungen auf den Lebensweg und vorrangig auf die gesellschaftliche Integration der Betroffenen haben werden.
Diagnose "Autismus" alt und neu
Autismus-Spektrum-Störungen sind in der aktuellen ICD10 Nomenklatur (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) „Tiefgreifende Entwicklungsstörungen“ und unter F 84 als psychiatrische Diagnosen definiert.
Abgrenzung zum Asperger-Syndrom
Das Asperger-Syndrom (F 84.5.) unterscheidet sich von anderen Autismus-Spektrum-Störungen in erster Linie dadurch, dass oft keine Entwicklungsverzögerung bzw. kein Entwicklungsrückstand in der Sprache oder der kognitiven Entwicklung vorhanden ist. Die meisten Menschen mit Asperger-Syndrom besitzen eine normale allgemeine, in Teilgebieten besonders hohe, Intelligenz. Hingegen sind in der psychomotorischen Entwicklung und der sozialen Interaktion Auffälligkeiten festzustellen.
Besonderheiten in der Wahrnehmung und Verarbeitung von Umweltreizen und Sinneseindrücken treten auch bei Menschen mit Asperger-Syndrom häufig auf.
Es wird in der alten Nomenklatur zwischen „Frühkindlichem Autismus“ (F 84.0), „Asperger-Syndrom“ (F 84.5) und „Atypischem Autismus“ (F 84.1) unterschieden.
Autismus-Spektrum-Störung
Autismus-Spektrum-Störungen sind tiefgreifende Entwicklungsstörungen, die u.a. durch ein reduziertes Interesse an sozialen Kontakten sowie einem reduzierten Verständnis sozialer Situationen gekennzeichnet sind. Zudem liegen auch sprachliche Besonderheiten und Einschränkungen, vor allen der Sprachentwicklung, aber auch der pragmatischen Anwendung von Sprache, vor. Innerhalb der Autismus-Spektrum-Störungen gibt es unterschiedliche Symptome, Ausprägungen und Schweregrade.
Im DSM-5 (Mai 2013) werden die o.g. Autismus-Spektrum-Störungen in eine Kategorie mit unterschiedlichen Schweregraden zusammengefasst. Dies reflektiert Befunde aus der Forschung zu Phänotypen, aber auch aus genetischen Studien, dass die zugrunde liegende Störungsursache (Ätiologie) sowie die Symptomausprägung nicht die bisherigen diagnostischen Grenzen einhält, sondern eher fließende Übergänge sowie eine überlappende Ätiologie anzunehmen sind.
Die Unterscheidung fällt in der Praxis jedoch immer schwerer, da zunehmend leichtere Formen der einzelnen Störungsbilder diagnostiziert werden.
Neue Diagnostische Fassung des Begriffs „Autismus“
Daher wird heute der Begriff der „Autismus-Spektrum-Störung“ (ASS) als Oberbegriff für das gesamte Spektrum autistischer Störungen verwendet und im neuen ICD11 hat man die alten Begriffe wie frühkindlicher Autismus, atypischer Autismus usw. verlassen, um dem neuen wissenschaftlichen Verständnis Rechnung zu tragen.
Im neuen ICD11 werden diese als Neurodevelopment disorders, also als neurologische Entwicklungsstörungen (6A02 Autism spectrum disorder) klassifiziert.
Neue Ansätze im Verständnis von Autismus
Aufgrund von neurologischen, noch nicht vollständig bekannten Unterschieden im Zentralen Nervensystems verlaufen die Verarbeitungsprozesse bei Autisten im Gehirn anders. Dies wird durch bildgebende Verfahren und Aussagen von autistischen Menschen belegt.
Besonderheiten in der Wahrnehmungsverarbeitung haben eine große Bedeutung für das Verständnis des Autismus-Spektrums.
Die unten aufgeführten Beispiele können bei autistischen Menschen in individuell unterschiedlichen Kombinationen und Ausprägungen zum Ausdruck kommen:
Informationen aus den Sinnesorganen können sehr intensiv wahrgenommen werden (intensiv angenehm, aber auch intensiv unangenehm). Es können teilweise auch Informationen ins Bewusstsein kommen, welche üblicherweise nicht registriert werden (zum Beispiel das Hören des Herzschlags, der Geräusche von Neonröhren und ähnliches).
Dadurch reagieren viele sehr empfindlich auf Reize in verschiedenen Situationen. Die hohe Sensibilität ist jedoch nicht immer gleich und von vielen Faktoren abhängig.
Informationen aus den Sinnesorganen können jedoch auch wenig oder überhaupt nicht bewusst wahrgenommen werden.
Filterprobleme in Bezug auf bedeutende und unbedeutende Reize können in manchen Situationen zur Folge haben, dass beispielsweise bei einem Gespräch die Hintergrundgeräusche gleich laut sind wie die Sprache, auf die man seine Aufmerksamkeit richten möchte.
Beim Betrachten eines Bildes können die visuellen Informationen des Hintergrunds gleich stark sein wie die eines Gegenstandes im Vordergrund, den man genauer anschauen möchte. Vieles wird dadurch anstrengender und manche Informationen werden gegebenenfalls auch nicht oder anders verarbeitet.
Manchmal wird das Gehirn von Reizen regelrecht „überschwemmt“ und es kommt zu Reizüberflutungen. Diese können zu einem völligen Chaos im Gehirn führen und sich in körperlichen Schmerzen, Stress, Angst und Panikreaktionen oder blockierter Handlungsfähigkeit ausdrücken. Erschöpfungszustände danach können lange anhalten.
Es besteht die Tendenz, die Aufmerksamkeit in vielen Situationen eher auf Details zu richten und nicht auf die Situation als Ganzes und die Zusammenhänge.
Durch das Zusammensetzen von Einzelheiten können zum einen sehr kreative Ideen entstehen. Zum anderen können nicht immer alle Details miteinander in einen Gesamtzusammenhang gebracht werden.
Das Umfeld wirkt deshalb manchmal für Autisten unverständlich, verworren oder chaotisch.
Eine flexible Zusammenarbeit aller Sinnesorgane ist nicht immer möglich. Manchmal werden Informationen aus den Sinnesorganen aus Schutz vor Reizüberflutungen unbewusst ausgeschaltet.
Intuitives Lernen durch Beobachtung ist deutlich schwieriger, vieles muss ausschließlich bewusst gelernt werden. Dadurch ist z.B. auch das intuitive Erfassen ungeschriebener sozialer Signale und Regeln erschwert.
Aspekte dieser anderen Wahrnehmungsverarbeitung wirken sich auf alle Entwicklungsbereiche aus.
Als Folge einer anderen Art der Wahrnehmungsverarbeitung und in einem Umfeld, das nicht auf diese Andersartigkeit eingestellt ist, kommt es von Geburt an zu einem anderen Entwicklungsverlauf:
In einer Gesellschaft, die nicht darauf eingestellt ist, kommt es häufig zu Missverständnissen, Überforderungssituationen mit vielen Folgeerscheinungen und Schwierigkeiten für beide Seiten.
Sofern die Entwicklungs-, Lern- und Arbeitsbedingungen und das gesamte Umfeld besser an die anderen Verarbeitungsprozesse im Gehirn angepasst sind, können durch diese andere Art der Wahrnehmungsverarbeitung auch besondere Fähigkeiten entwickelt werden.
Dies hat Auswirkungen auf Kommunikation, Sozialverhalten, Aufmerksamkeitssteuerung, Aktivitäten und Interessen. Viele Fähigkeiten, individuell unterschiedlich, sondieren das Umfeld auf ihre spezifische Art der Informationsverarbeitung. Dies gilt als Voraussetzung dafür, dass Fähigkeiten entwickelt werden können.
Ursachen
Trotz intensiver internationaler Forschungsbemühungen speziell in den letzten Jahren, ist vieles in Bezug auf die Entstehung autistischer Erscheinungsformen noch ungeklärt.
Hier einige Forschungsergebnisse und Erklärungsmodelle:
Informationsverarbeitung Die Verarbeitungsprozesse verlaufen aufgrund von noch nicht näher bekannten Unterschieden des Zentralen Nervensystems im Gehirn anders, darüber ist man sich einig.
Genetische Faktoren Man geht heute davon aus, dass genetische Faktoren eine Rolle spielen. Vermutet wird ein komplexes Zusammenspiel von mehreren Genen.
Andere Hirnfunktionen Bildgebende Verfahren zeigen strukturelle Besonderheiten in manchen Gehirnregionen sowie ein anderes Zusammenspiel verschiedener Gehirnteile.
Spiegelneuronen Nachahmungsverhalten sowie das Einfühlungsvermögen in andere Personen (Deuten und Verstehen ihrer Handlungen, Absichten und Gefühle), werden nicht ausschließlich bewusst gelernt, sondern auch intuitiv. Man geht davon aus, dass dabei bestimmte Nervenzellen, die Spiegelneuronen, eine Rolle spielen. Diese werden nicht nur aktiviert, wenn wir selbst handeln, sondern auch, wenn Handlungen sowie Absichten oder Gefühle anderer beobachtet werden. Dadurch erfolgt Lernen sowohl bewusst als auch intuitiv durch Beobachtung. In einigen Untersuchungen wurde nachgewiesen, dass die Verbindungen zwischen den Spiegelneuronen bei autistischen Menschen weniger ausgebildet sind. Hiermit werden die Schwierigkeiten bei der Nachahmung erklärt.
Biochemische Besonderheiten In verschiedenen Untersuchungen werden diesbezüglich Besonderheiten festgestellt (zum Beispiel Störungen des Stoffwechsels, Erhöhung des Spiegels von Dopamin und anderen Neurotransmittern). Die Ergebnisse sind jedoch teilweise uneinheitlich.
Verhalten der Eltern Für die Entstehung autistischer Verhaltensweisen ist das Verhalten der Eltern nicht die Ursache – weder das Erziehungsverhalten noch die Art der emotionalen Zuwendung. Lange Zeit ging man davon aus, es wären emotional sehr „kühle“ Eltern dafür verantwortlich, was aber schon seit vielen Jahren widerlegt ist.
Vorschlag für neue diagnostische Einschätzung und neues Verständnis des Störungsbildes
Die Studien, die ich in meinem Buch Autismus (ASS) zitiert habe, zeigen auf, dass wir das Autismus-Modell grundlegend neu definieren müssen. Wir haben es offensichtlich mit einer spezifischen Wahrnehmungsverarbeitungsstörung zu tun, die Ursachen sowohl genetisch (zu einem hohen Anteil) als auch in erworbener Art und Weise haben.
Gerade die Diagnosekriterien, die ausführlich in der S3 Autismus Leitlinie beschrieben werden, weisen darauf hin, dass hier aktuell noch viele Ungenauigkeiten in der diagnostischen Einschätzung bestehen und dass eine weitgreifende differentialdiagnostische Abklärung unter Berücksichtigung neurologischer, psychiatrischer und allgemein körperlicher Hinsicht zu erfolgen hat.
In unserer psychiatrischen Praxis hat es sich bewährt, ähnlich wie in den Leitlinien angedeutet, neben der Anamneseerhebung, Screeningverfahren und etablierten Untersuchungsmethoden zum Autismus-Spektrum auch eine neurologische, internistische und Teilleistungsdiagnostik mit einzuschließen.
Vielfach übersehen, weil noch nicht in die neurologischen Standards integriert, ist der Einfluss prä-, peri- und postnataler Faktoren auf die Symptomatik, die zu einer unzureichenden Integration frühkindlicher Reflexe führen kann.
Neben der unzweifelhaft notwendigen Einschaltung speziell ausgebildeter Diagnostiker sollte eine Diagnose immer als Teamleistung erfolgen. Bei uns hat es sich bewährt, das ADOS Interview mit zwei Untersuchern durchzuführen, wobei einer der beiden in die Interaktion im Rahmen des standardisierten Interviews geht und der zweite Mitarbeiter die Aufgabe des Beobachters und Protokollanten hat. Darüber hinaus wird dieses Interview mit Video aufgezeichnet, damit man bei Unklarheiten in der Lage ist, sich bestimmte Sequenzen im Team noch einmal anzusehen.
Darüber hinaus halte ich eine neurologische Ausbildung der beteiligten Arztgruppen für unverzichtbar, die routinemäßig das eventuelle Vorliegen persistierender frühkindlicher Reflexe untersuchen.
Konsequenzen für die zukünftige Therapie und therapiebegleitende Diagnostik
Unter den geänderten Sichtweisen, die eine Wahrnehmungsverarbeitungsstörung als grundlegende Problematik identifiziert haben, kann der zukünftige Schwerpunkt sowohl der Diagnostik als auch der Therapie auf genauere Erfassung der Wahrnehmung bzw. ihrer zugrundeliegenden Störungen gesetzt werden.
Und damit erschließen sich sowohl neue Ursachen-orientierte Therapieansätze inklusive gezielter Medikation als auch eine noch effektivere Behandlung der Komorbiditäten und Vermeidung von Fehldiagnosen (sowohl undiagnostizierte ASS als auch fälschlich diagnostizierte ASS).
Auch stehen Messmethoden in den Startlöchern, wie beispielsweise das qEEG, die sowohl die Diagnostik effektiver gestalten, als auch möglicherweise zur Kontrolle der therapeutischen Effektivität verwendet werden können.
Take home message
Unter dem neuen Verständnis und mit neuen therapeutischen Ansätzen ist in vielen Fällen eine deutliche Linderung, manchmal auch „Heilung“ der autistischen Symptomatik zu erreichen, und in den verbleibenden schweren Fällen kann man zumindest spürbare Verbesserungen erzielen, auch bei vorangegangener „Therapieresistenz“.
Dr. med. Ralph Meyers ist 1957 geboren. Er ist Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie; Ärztlicher Psychotherapeut; Leitender Prüfarzt; Mitglied der Ethikkommission der ÄKWL und Wilhelms-Universität Münster; Beratender Arzt der KVWL (PharmPro); Mitglied im Berufsverband für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie in Deutschland e.V., Deutsche Gesellschaft für Kinder‑ und Jugendpsychiatrie Psychosomatik und Psychotherapie e.V., ADHS-Netz Deutschland, World Federation of ADHD, APSARD
Quelle
Meyers R, Autismus (ASS), independently published, 12.2022, ISBN-13: 979-8844172229
Englische Version: Autism (ASD), independently published, 1.2023, ISBN-13: 979-8373831857